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抗血小板药物及相关出血及防治
来源: | 作者:跃航 | 发布时间: 2018-08-10 | 189 次浏览 | 分享到:

随着我国经济和社会的发展,我国老年人数逐年增加,动脉粥样硬化性疾病已成为影响国人身体健康的主要病因。动脉粥样硬化疾病包括冠心病(心绞痛、心肌梗死)、脑血管疾病(脑梗死、短暂性脑缺血发作)和外周动脉疾病。血小板聚集是动脉粥样硬化性疾病发生的重要环节,因此临床常用抗血小板药物预防和治疗动脉粥样硬化性疾病,抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、双嘧达莫、普拉格雷、替格瑞洛等,其中阿司匹林和氯吡格雷的应用更多。但抗血小板药物同样也是把“双刃剑”,由于抗血小板药物带来的副作用也不容小觑,严重时这些副作用可能是致命的。针对抗血小板药物的副作用是临床医生常会遇到的问题,也是患者比较关心的问题,由于消化道损伤是抗血小板药物最常见的副作用,因此本文将探讨如何在抗血小板药物同时兼顾消化道损伤,以及如何预防和治疗抗血小板药物引起的消化道损伤。

1. 抗血小板药物引起消化道损伤

消化道损伤是抗血小板药物最常见的不良反应,消化道损伤多发于抗血小板治疗12个月内,3个月是高峰期。阿司匹林、氯吡格雷均可出现消化道损伤,两药合用发生消化道损伤的风险更高。阿司匹林引起消化道损伤原因包括两个,一个是局部效应,即阿司匹林对消化道黏膜直接的刺激作用,第二个是全身效应,阿司匹林抑制前列腺素的合成而减少胃肠道血流,进而影响黏膜的功能。氯吡格雷并不直接损伤消化道黏膜,但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子,从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。常见的消化道损伤的症状包括恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等,严重者可出现消化道大出血、出血性休克,甚至可能会有生命危险。

2.易发生消化道损伤的人群有哪些?

由于抗血小板药物存在消化道损伤的风险,所以我们需要重视筛查容易出现消化道损伤的人群,哪些患者容易出现消化道损伤呢?一般而言,服用抗血小板药物容易发生消化道损伤的人群包括:65岁以上的老年人;有消化道出血、溃疡病史;有消化不良或有胃食管反流症状;服用两种或两种以上抗血小板治疗的患者;合用华法林等抗凝药物的患者;合用NSAIDs(塞来昔布、洛索洛芬等)或糖皮质激素的患者;幽门螺杆菌(Hp)感染;吸烟;饮酒等。对这些人群,我们尤其要格外予以关注,尤其动脉粥样硬化性疾病多见于老年人,而65岁以上的老年人也比较容易出现消化道损伤,年龄越大,消化道损伤的风险越高。对于严重动脉粥样硬化的患者需要服用两种或两种以上抗血小板药物的患者,如心脏支架置入后、颅内外动脉严重狭窄的患者,这些患者出现消化道损伤的风险更高,所以我们在开始服用抗血小板药物前做好消化道损伤的评估是非常重要的。

3.如何治疗消化道损伤高风险患者?

如果我们的患者存在着消化道损伤的高风险,但又必须服用抗血小板药物防治动脉粥样硬化疾病时,我们如何给予患者合适的治疗呢?首先,我们需要在长期服用抗血小板治疗开始前检测患者的幽门螺杆菌,如果阳性者需要予根除治疗,目前指南推荐使用质子泵抑制剂(PPI,如奥美拉唑、雷贝拉唑等)、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法,疗程1014其他可选方案包括三联疗法、序贯疗法及个体化治疗等。第二,建议服用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂(H2RA)。PPI是预防抗血小板治疗相关消化道损伤首选的药物,疗效优于H2RAH2RA费用较低,对不能使用PPI的患者可考虑应用。建议患者在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI6个月后改为H2RA或间断服用PPI。服用氯吡格雷的患者联合使用PPI时应尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑,因这两种药物会降低氯吡格雷的抗血小板作用,建议选用对氯吡格雷影响较小的PPI药物,如泮托拉唑、雷贝拉唑。H2RA药物中尽量不用西咪替丁,因其可影响氯吡格雷疗效,建议选用法莫替丁、雷尼替丁。

4.消化道损伤高危患者需要停用抗血小板药物吗?

服用抗血小板药物的患者发生消化道损伤时是否停用抗血小板药物呢?这需要根据患者消化道损伤的程度和动脉粥样硬化性疾病的严重性个体化评价。如果患者仅表现为消化不良症状,可不停用抗血小板药物而给予PPIH2RA类药物,若患者发生活动性出血,常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定。

5.如何治疗出现消化道出血的患者?

消化道出血是抗血小板药物最常见的出血原因,但多数患者消化道损伤出血时没有典型的疼痛症状,容易被医生和患者忽视,因此患者在服药期间应观察有无黑便,或定期检查便潜血和血常规。对消化道出血的患者需要充分衡量获益和风险以决定是否停用抗血小板药物,若出血量较小,可在充分止血及监测下继续服用抗血小板药物,如静脉应用PPI。出血量较大时,需要将抗血小板药物减量或暂时停用抗血小板药物,必要时输血或内镜下止血。但应严格掌握输血适应证,由于盲目输血可能会影响预后,因此对血液动力学稳定、血细胞比容>25%或血红蛋白>80g/L的患者可暂不输血。经过积极治疗严重出血仍然不能控制,必要时可输血小板。

6.发生消化道出血后何时再恢复抗血小板药物?

对动脉粥样硬化性疾病高危的患者应尽早重启抗血小板药物治疗,长期中断抗血小板治疗可能会增加心脑血管不良事件的发生,但在开始启用前需要密切监测溃疡出血复发可能,如果37天内无再出血,可重新开始抗血小板治疗。对于溃疡性出血复发危险较高的患者,不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林,而应该给予阿司匹林联合PPI治疗。

7.有消化道损伤或消化道出血的患者能做内镜检查吗?

内镜检查常用于检查胃肠道疾病,服用抗血小板药物的患者可能需要通过内镜检查诊断和治疗消化道损伤,但内镜检查对这些患者可能存在一定的风险。一是内镜检查前后是否需要暂停抗血小板药物,二是内镜检查可能会影响自主神经系统,加重患者动脉粥样硬化疾病。因此在内镜检查前需要明确内镜检查的适应证,充分评价患者心脑血管病风险及内镜操作出血的风险。如果只是诊断性检查,不做有创操作时,可不停用抗血小板药物。需要做有创操作时,对心脑血管病低危而出血风险较高的患者在内镜检查前应至少停用抗血小板药5天,心血管病高危而出血风险较低的患者可不停用抗血小板药物,但要在内镜检查后密切监测出血情况;心脑血管病高危且出血风险也较高的患者,可进行内镜检查,但要尽量避免取活检或内镜治疗,应在内镜治疗充分止血后确认没有出血时再结束内镜检查,并密切监测,以便早期发现再出血,同时注意在内镜检查或治疗前准备好血小板,必要时术中输注血小板。

 

参考文献

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