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卒中后癫痫知多少
来源: | 作者:bnachina | 发布时间: 2020-07-17 | 173 次浏览 | 分享到:

老年人癫痫的发生率居所有人群之首,而脑卒中是老年癫痫最常见的原因。根据最新统计表明,我国年龄>60岁的老年人总数已突破2亿。随着老年社会的到来,脑卒中后癫痫(Post-Stroke Epilepsy PSE)的发生率也与日俱增。对于卒中后癫痫我们到底知道多少。


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定义及诊断标准

PSE是指脑卒中后出现两次及以上的非诱发性癫痫发作,通常脑卒中前无癫痫病史,在脑卒中后一定时间内出现癫痫发作,排除脑部和其他代谢性病变,一般脑电监测到的痫性放电与脑卒中部位具有一致性,是一种具有持久致痫倾向的脑部疾病。


2014年,国际抗癫痫联盟提出了癫痫诊断的新定义,符合以下三个条件之一即可诊断为癫痫:

①至少两次非诱发性(或反射性)癫痫发作间隔大于24h ;

②单次非诱发性(或反射性)癫痫发作后再次发生癫痫发作的可能性,与两次非诱发性癫痫发作后总体复发风险(至少为60%)类似;

③诊断为癫痫综合征。


新定义在原有定义的基础上,放宽了癫痫的诊断标准。认为脑损伤(如卒中、中枢神经系统感染、脑创伤)后癫痫发作的复发风险大,这类患者如果发生单次无诱因的癫痫发作,可以诊断为癫痫。这将有利于卒中后癫痫患者早期诊断、早期治疗、降低复发率、改善卒中后癫痫患者的预后。

 

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流行病学

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病理机制

PSE的发生被认为是局部代谢紊乱的结果,这种紊乱不一定会改变神经元网络,但在本质上使其具有致痫性。

 

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危险因素

卒中后癫痫发作的主要危险因素包括皮质受累、卒中的严重程度和出血性卒中


一般认为,皮质受累是PSE的最高危险因素。但是,一些PSE的患者表现为仅皮质下存在卒中病灶。这种现象可能因为皮质下卒中可引起相应区域皮质变化,二者具有相关性。皮质下白质病变的患者,常伴随相应区域的局灶性皮质萎缩。皮质下卒中导致皮质下与远端皮质之间的功能或结构连接中断,可能导致逆行性、跨突触神经元变性,甚至突触前神经元退变,最终导致PSE。


另外一些研究表明,卒中后癫痫发作的危险因素可能还包括:①年龄较小②高血压;③感染;④早期癫痫发作;⑤低钠血症;⑥前循环梗死;⑦抗焦虑、抑郁药物的使用;⑧男性;⑨高血糖;⑩小血管病。

 

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预防及治疗

因为卒中后癫痫发作具有复发的风险,而且卒中后早期癫痫发作是卒中后晚期癫痫发作的危险因素。所以,卒中患者是否有必要使用药物预防卒中后癫痫发作,以及如何把握用药时机可能直接影响患者的预后。


欧洲癫痫诊疗指南推荐,对于已有卒中后癫痫发作的患者,均应给予抗癫痫药物(AEDs)治疗,但对于未发生癫痫发作的患者,不应给予预防性用药。美国心脏协会也不建议对卒中患者进行AEDs 预防性治疗。

 

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辅助检查

脑电图有助于急性期卒中患者的早期诊断、预后判断、治疗选择、临床管理及减少PSE 漏诊的发生,其亦有助于早期评估脑卒中后局部神经症状和类似癫痫症状。除此之外,连续的视频脑电图监测可以监测动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者迟发性脑缺血和癫痫发作,近年来的多项研究探讨了不同急性再灌注治疗与PSE发生风险之间的关系。CT灌注(CT perfusion,CTP) 可提高脑卒中后癫痫发作时皮质受累的敏感性和特异性。

 

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PSE的治疗及预防

对于脑卒中后癫痫比较一致的意见是,应在下列情况下进行长期规范的抗癫痫治疗:

(1)脑卒中后早发性癫痫有≥2次的癫痫发作。

(2)脑卒中后晚发性癫痫。

(3)脑卒中后癫痫持续状态。


药物治疗主要原则:

(1)单药治疗


(2)选药原则:在选择药物时,除应遵循按癫痫发作及癫痫综合征类型选药外,还应考虑到老年、共患病及合并用药等因素。目前,对于脑卒中后癫痫多主张选用新一代抗癫痫药物。


(3)抗癫痫药物的剂量:脑卒中的老年患者有药物吸收差、血浆蛋白结合率低、肝脏代谢和肾脏清除率低及药物半衰期延长而致药代动力学改变等,直接影响到抗癫痫药物使用的剂量和方法。通常起始剂量较成人宜小,加药速度宜慢,目标剂量宜降低。


(4)长期规范用药:脑卒中后癫痫一般均需长期规范用药,对老年患者尤其需要对其依从性进行监督,在疗效不佳时对药物浓度进行监测,对不良反应者应仔细观察和监护。一般在完全控制发作2~3年后,且多次长程脑电图检查正常或无癫痫样放电方可考虑停药,停药速度宜缓。有些患者可能需要终身服药。

 

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预后

Arntz等纳入631例18~50岁的患者进行前瞻性队列研究,在调整其他干扰因素后发现,PSE的发生增加了患者死亡率。不影响缺血性卒中长期死亡率。随着后续研究的深入,必将会有更多的数据可作为证据支持,有利于临床医生更好地管理PSE 患者。

 

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总结

目前对PSE 的病理机制、治疗的最佳时机以及药物的选择等关键问题,因缺乏高水平的循证依据和可靠指南,神经科医生在日常临床实践中仍面临诸如如何做出正确诊断、启动AEDs治疗的最佳时机、如何选择正确的AEDs等一系列实际问题。同时,随着PSE动物模型的深入研究,有助于临床上发现在癫痫形成过程中的关键环节,有利于阻断其发生,提高卒中后患者的生活质量。