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NEJM盘点:2018年神经病学领域十大热门学术研究
来源:医脉通 | 作者:bnachina | 发布时间: 2019-01-14 | 266 次浏览 | 分享到:
导读

新英格兰医学杂志官网盘点了2018年神经病学领域10项最有价值的研究,这些研究代表着2018年神经病学领域里程碑式的进展,并预示神经疾病诊断和治疗的未来方向。本文将这10项研究简要概括,供大家学习参考!



氯吡格雷联合阿司匹林用药,TIA或轻型卒中可获益


对于高风险短暂性脑缺血发作(TIA)或轻型卒中患者,氯吡格雷联合阿司匹林用药比阿司匹林单用药更能有效地预防缺血性卒中复发,但非脑出血风险略有增加。


研究概要


2013年,CHANCE研究显示,在TIA或轻型卒中患者中,阿司匹林联合氯吡格雷(A + C)短期(21天)的双重抗血小板治疗(DAPT),可使卒中减少32%,且无明显的出血风险增加。这些发现主要见于颅内动脉硬化比较普遍的中国人群,目前尚不清楚是否适用于其他人群。


为了寻找答案,研究人员对来自269个国际机构(其中83%为美国)的4881名患者(平均年龄65岁, 女性45%, 卒中57%)进行了(A + C)与阿司匹林治疗疗效的评估。入组时,大多数患者(58%)已在服用阿司匹林,(A + C)组患者入组时给予氯吡格雷600mg,随后每天75mg,持续90d。阿司匹林剂量范围为50~325mg/d。所有患者均有高危TIA(ABCD2评分≥4)或轻型卒中(NIH卒中量表评分≤3),并在症状出现后12小时内随机分组。主要终点事件是90天内出现卒中、心肌梗死或血管性死亡。


结果显示,服用(A + C)组的主要终点事件发生率为5.0%,单独用药组的主要终点事件发生率为6.5%,两组间有显著性差异。(A + C)组的卒中发生率比单独用药组低28%,而出血风险(非脑部)高0.5%。在二次分析中,(A + C)组患者在第7、30天时获益比在90天时更大。


评论


上述研究结果强化了短期阿司匹林加氯吡格雷联合用药(DAPT)的益处。对于每1000名患者,DAPT将预防15次卒中发生,但会增加5次非脑出血。大多数临床医生可能会接受DAPT,特别是对于风险较高的患者,降低出血风险的实用策略可能是将DAPT持续时间缩短至30天。


更多研究表明急性卒中后取栓治疗,患者选择至关重要


DAWN的研究结果得到确认, 患者选择至关重要。患者卒中后,静脉溶栓的时间窗一般为4.5h。DAWN研究结果显示,随着取栓装置和成像技术的进步,患者能够从更长的时间窗干预中获益。


研究概要


在这项试验中,急性缺血性卒中患者可在发病后6~16h内接受治疗,并进行灌注成像,显示有一个小的梗死灶和周围更大的脑组织灌注不足区域,并将患者随机分配到药物治疗和取栓+药物治疗两组中。由于取栓组疗效显著,该研究提前终止。


该研究结果显示,在血栓切除术后的90天,与药物治疗组相比,取栓组患者的功能独立性更高(45% vs 17%),死亡率更低(14% vs 26%)。取栓组的症状性颅内出血率为7% , 药物组为4%,两组在症状性颅内出血率或其它不良事件方面无显著差异。


评论


该研究验证了DAWN的研究结果,即取栓治疗能明显改善大血管闭塞和小梗死灶患者的预后。在筛选患者时,重要的一点在于有多少患者在较晚的时间窗内脑组织仍然有活性,临床医生应掌握该研究中筛选患者的放射学标准。此外,对患者预后情况的详细记录也至关重要。


阿尔茨海默病(AD)的负担预计到2060年将增加一倍


最新研究数据表明,不同种族群体AD的增长率各不相同。根据美国疾病预防控制中心(CDC)发表在“Alzheimer's & Dementia”上的最新数据表明,到2060年,将近1400万65岁及以上的美国人将患有AD或相关的痴呆 (ADRD)。


研究概要


美国CDC研究人员对2014年ADRD流行率的医疗保险索赔数据及美国人口普查局2060年的人口预测数据进行分析,结果显示从2014年到2060年,ADRD的患病率将增加一倍,即从1.6%增加到3.3%。其中西班牙裔人口的增幅最大,黑人成年人患病率最高。然而,白人成年人仍将承担最高的ADRD负担。


研究人员指出,预测的增长很大程度上是由65岁及以上人口预测数据的增长造成的。他们强调,表现出记忆丧失或认知能力下降症状的老年人,寻求医疗保健提供者的评估和潜在诊断至关重要。


评论


阿尔茨海默病和相关痴呆患病率的增加凸显了识别可能导致认知能力下降风险因素的重要性。阿尔茨海默病和相关痴呆的诊断、治疗和管理方法必须旨在与不同的种族、文化产生共鸣。可能导致痴呆和认知下降的可改变的危险因素还应包括对这些群体的宣传和教育活动等。


Nusinersen在婴儿脊髓性肌萎缩症(SMA)的应用


Nusinersen治疗可改善脊髓性肌萎缩症(SMA)患儿的生存期和运动功能。早期治疗有助于药物效应的最大化。


研究概要


脊髓性肌萎缩症(SMA)是由SMN1基因的纯合缺失引起的常染色体隐性运动神经元疾病,95%的SMA患者在染色体5q11.2~13.3上存在运动神经元存活基因1 (survival motoneuron,SMN 1)异常,异常情况包括缺失、突变或重排。SMN 2基因也编码SMN蛋白。由于90%的SMN 2信使RNA降解,SMA表型的严重程度与SMN 2的拷贝数有关。最常见和最严重的SMA-I型患者通常有两个SMN 2拷贝,在没有呼吸支持的情况下,预期寿命小于2岁。


研究人员评估了Nusinersen在治疗脊髓性肌萎缩症患儿III期试验中的疗效和安全性,Nusinersen是一种反义寡核苷酸药物,通过修复SMN2基因信使RNA增加SMN蛋白含量。


研究人员将121名患有SMA-I型的儿童随机分为接受鞘内注射(n = 80)或假手术(n = 41)组。Nusinersen治疗的患儿往往有较早的症状发作和较大的疾病负担。研究的主要终点是运动里程碑反应和无疾病生存,次要终点为总生存期和亚组间无疾病生存。中期分析显示,接受Nusinersen治疗患儿的运动里程碑有显著改善,该试验终止。


在试验结束时,在治疗组中,51%患儿的运动里程碑反应改善; 在中期分析中,治疗组22%的患儿实现了全面控制,10%实现了滚动,8%实现了坐姿和1%实现了站立。治疗组患儿无疾病生存率 以及总生存率显著优于对照组。病程较短的患儿更易从Nusinersen治疗中获益。组间不良事件率相近。


评论


该研究表明,与对照组相比,采用Nusinersen治疗的SMA-I型患儿,其运动功能显著改善,并延迟了呼吸干预需求和延长生存期。基于目前治疗的证据,FDA于2016年12月批准了Nusinersen用于婴儿脊髓性肌萎缩症(SMA)的治疗。由于早期治疗有更好的结果,怀疑或确诊SMA的低张力患儿需要尽早转诊给神经肌肉专科医生,以便及时诊断和开始治疗。


诊断MS: McDonald诊断标准更新!


与2010年标准相比,2017多发性硬化McDonald诊断标准进一步简化了MRI的使用。


国际多发性硬化症诊断小组更新了2010多发性硬化McDonald诊断标准。


新版诊断标准修订要点


➤ 对于典型的临床孤立综合征,满足临床或MRI空间多发性标准,并且临床表现没有其他更好的解释的患者,在没有其他非典型多发性硬化的脑脊液发现的情况下,脑脊液中出现特异性寡克隆条带即可诊断多发性硬化。这个建议是对2010年版标准的补充。


➤ 在确定空间或时间多发性时,可考虑有症状和无症状的MRI病灶。视神经炎患者视神经的MRI病灶仍然是一个例外,由于证据不足,不能用于McDonald标准之中。根据2010年版标准,脑干或脊髓综合征患者的症状性病变不能作为MRI空间或时间多发性的证据。


➤ 皮质和近皮质病变可以用于满足空间多发性的MRI标准。根据2010年版标准,皮质损伤不能作为空间多发性的MRI标准。


➤ 关于原发进展型多发性硬化的诊断,除了取消有症状和无症状MRI病变,以及可以使用皮质病灶之外,其他内容新旧标准无区别。


➤ 在诊断时,应基于前一年的病史,暂定患者的疾病过程特点(复发缓解型、原发进展型、继发进展型),以及疾病活动与否和进展与否。应基于累积的信息,定期重新评估类型。这个建议是2010年版标准的附加内容。


注意事项


➤ 在临床孤立综合征不典型的情况下,应谨慎诊断多发性硬化,并应通过进一步的临床和放射学随访来确诊。


➤ 该标准具有较好的敏感性,但特异性不高。


➤ 当提示脊髓定位,原发进展过程或非典型病例,以及脑MRI不能诊断时,应建议进行脊柱成像检查。


➤ 脑脊液检测对于诊断和评估其他可能性是有用的。


➤ 除目前的表现外,应寻求客观的临床或其他的临床证据,以确认先前复发的证据。


评论


2017多发性硬化McDonald诊断标准进一步简化了MS诊断,并且更容易诊断复发缓解型MS。研究者强调,这些标准来自于年轻人,他们通常身体健康,并有典型的脱髓鞘事件。经典的神经系统表现包括视神经炎、横贯性脊髓炎和脑干受累,诊断仍以临床表现为基础。这些标准依赖于神经学家识别任何危险标志,以找出其他传染性、炎症性或肿瘤性病因。这些更新将使患者更容易达到临床试验的纳入标准。


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多发性硬化McDonald诊断标准最新修订版出炉!

最新版多发性硬化McDonald诊断标准,临床确诊MS如何?


儿童局灶性癫痫的手术治疗


一项随机对照试验表明,对于局灶性癫痫患儿,手术治疗比单纯的药物治疗具有明显的优势,可以有效地控制癫痫发作、行为,并改善生活质量。


研究概要


尽管I级证据表明癫痫手术对成人和青少年颞叶前内侧型癫痫有很大益处,但只有少数患者接受了手术治疗。关于儿童的证据较少,他们可从减轻癫痫反复发作对发育中大脑的严重影响中获益最多。针对这一问题,研究人员进行了一项针对18岁及以下患者的单中心随机对照试验,该试验包括所有类型的医学难治性局灶性的癫痫患者,比较1年后手术治疗与单独持续药物治疗的疗效。


结果显示,在手术组的57名患者中,44名(77%)未发生癫痫症状。在实际接受手术切除的47例患者中,44例(94%)获得了癫痫发作自由。只有3例等待手术的对照组患者和1例等待胼胝体切开术的患者在12个月时无癫痫发作。在次要结果中,手术组明显降低了癫痫发作的严重程度,改善了患儿的行为和生活质量。但Binet-Kamat智商评分组间未见明显差异。


评论


癫痫手术治疗没有得到充分利用仍然是一个令人沮丧的问题。可能是因为医生、其他提供者和病人不能准确地理解癫痫手术的利与弊,因此这种情况必须改变。如果能更好地理解不做手术的风险,包括癫痫相关伤害和死亡率的相对风险,以及童年后基本不可逆转的发展和社会后果,也许会有帮助。希望这项研究能提供I类证据,证明手术结果的有效性,且不存在意外情况,这有助于改变我们的观念和实践。


Fremanezumab可用于预防间歇性偏头痛


采用Fremanezumab治疗的偏头痛患者,约一半的人每月平均偏头痛发作天数减少50%。


研究概要


在一项随机、双盲对照试验中,研究人员评估了Fremanezumab治疗偏头痛的疗效和不良事件的概况。将纳入的18-70岁间歇性偏头痛患者随机分为3组,接受Fremanezumab治疗组(n=290; 225 mg,每月1次)、单次Fremanezumab强化治疗组(n=291; 基线治疗量675 mg ,第4和8周接受安慰剂治疗)以及安慰剂对照组(n=294)。研究终点是12周后偏头痛发作频率的变化。


结果显示,Fremanezumab治疗组每月偏头痛比安慰剂组少1.5天,而单剂强化治疗量组减少1.3天。在12周治疗期间,每月偏头痛天数平均减少50%的比例:Fremanezumab治疗组为48%,单剂量强化治疗组为44%,两组与安慰剂组(28%)相比,均有显著差异。最常见的不良事件为注射部位红斑、注射部位硬化、腹泻、焦虑和抑郁。


评论


近一半接受Fremanezumab治疗的偏头痛患者每月偏头痛发作平均减少了50%,并且在为期3个月的治疗相关不良事件中,对于间歇性偏头痛和慢性偏头痛患者,Fremanezumab是治疗相关事件的重要选择。正如社论者所指出的,尽管疗效与托吡酯和甲基麦角酰胺相当,但每月或每季度注射的潜在方便性和依从性将使Fremanezumab成为一种有吸引力的选择。然而,CGRP单克隆抗体的长期安全性是未知的。未来需要更长时间的研究来评估Fremanezumab在不同类型偏头痛患者人群中的疗效和耐受性,包括治疗难治性或伴有多种合并症的患者,以及与其他治疗选择(包括其他CGRP单克隆抗体)相比。


健侧颈7神经根移位手术治疗上肢痉挛性偏瘫


可用于脑卒中、创伤性脑损伤或脑瘫致痉挛性臂麻痹的手术治疗。


研究概要


在这项随机对照试验中,36例单侧手臂麻痹5年以上的患者单独进行康复治疗(18例患者)或接受C7神经移植加康复治疗(18例患者)。主要结果是12个月时Fugl-Meyer上肢评分改善情况(分数范围从0到66,分数越高表示性能越好)。


结果显示,瘫痪组的Fugl-Meyer评分在手术组中为17.7,而对照组为2.6( P <0.001)。手术组的痉挛状态也大幅减少。经过8、10和12个月的经颅磁刺激和功能性MRI显示,同侧大脑半球和瘫痪手之间的生理连接性增加。


评论


虽然同种异体神经移植已用于臂丛神经损伤上肢功能恢复,但这对脑卒中、创伤性脑损伤和脑瘫患者残疾的治疗(在本研究中所见的情况)是一项有趣而新颖的贡献。这项技术有必要进行更大规模和更长期的研究,以确定其的安全性及长期疗效。


胶质母细胞瘤的电场疗法


接受电场疗法联合替莫唑胺维持化疗可显著提高胶质母细胞瘤患者的生存率。


研究概要


电场疗法(TTFields)通过低强度交变电场实现抗有丝分裂,从而抑制胶质母细胞瘤生长。TTFields是一种通过便携式、无创的医疗器械实施的疗法,可供患者连续使用。


EF-14研究评估了TTFields联合替莫唑胺维持化疗对胶质母细胞瘤的治疗效果。共纳入695名肿瘤切除或活检并完成同步放化疗的胶质母细胞瘤患者,患者随机接受TTFields联合替莫唑胺维持化疗(n=466)或替莫唑胺维持化疗(n=229)。患者每日接受超过18小时的200 kHz 低密度TTFields治疗。研究的主要终点是无进展生存期,次要终点是总生存期。


结果显示,92%的患者完成研究,TTFields联合替莫唑胺维持化疗组平无进展生存期中位数为6.7个月,替莫唑胺维持化疗组为4.0个月。总生存期(OS)中位数:TTFields联合替莫唑胺维持化疗组为20.9个月,替莫唑胺维持化疗组为16.0个月。在TTField组中,使用TTfield治疗≥18小时患者的OS时间比每天<18小时的患者长(22.6 个月 vs19.2个月,P=0.009)。


评论


虽然这项试验缺乏假设干预,但没有安慰剂对照的研究改变了神经肿瘤学的临床实践,包括替莫唑胺的注册试验,该试验未经安慰剂对照批准并被广泛使用。目前的研究结果显示了患者的生存优势和明显的剂量-反应。此外,这种疗法对患者具有良好的耐受性,并且癫痫发作风险的增加还未被证实是一个问题。与新疗法一样,TTFields将继续应用于临床实践中。同时,随着这些研究结果的公布,临床医生将越来越多地关注使用TTFields的患者。


抗TNF药物可以降低帕金森病的风险吗?


在大量炎症性肠病患者中,接受抗肿瘤坏死因子治疗的患者帕金森病(PD)发生率低于未接受抗肿瘤坏死因子治疗的患者。


研究概要


在过去的十年中,人们对神经炎症在PD发病机制中的作用越来越感兴趣。基于最近PD与炎症性肠病(IBD)之间存在基因免疫调节关联的证据。研究人员共纳入144018名IBD患者以及720090名对照者进行研究,旨在评估IBD患者中PD发病率及抗TNF治疗对发病率的影响。


结果显示,IBD患者中PD发病率为28%,高于对照组。与未接受TNF治疗的IBD患者相比,接受抗TNF治疗后IBD患者的PD风险下降78%。


评论


虽然这些病理过程尚不完全清楚,但神经炎症机制可能与多巴胺能细胞死亡和PD的进展有关。并且抗炎药物可能会对PD有保护作用。研究者讨论了多功能富含亮氨酸重复序列激酶2(LRRK2)变异体在PD和IBD中的潜在作用。然而,这种基因突变——尽管是PD中最常见的突变——在全世界散发性PD病例中仅占1%,在家族性PD病例中仅占4%。尽管如此,这些发现仍提示外周抗炎药物可能会改变PD的风险。确定这些药物在神经退行性疾病治疗中作用的未来研究应包括评估其他危险因素和确定这些药物改变的特定分子机制等研究。


医脉通编译自:NEJM Journal Watch Neurology Top Stories of 2018.J Watch.December 21, 2018.